Cuestionario de Historia Familiar Genética e Historia del Embarazo

Cuestionario de Historia Familiar Genética
e Historia del Embarazo

Sección 1.
Información sobre el paciente

Fecha de la consulta:
Nombre del paciente:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Dirección del Hogar:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Telefono del Hogar:
Telefono del Trabajo:
Celular:
Ocupación:
Su Médico o Clínica:
Telefono de su médico:

Sección 2.
Información sobre el Padre del bebé

Nombre del padre del bebé:
Fecha de Nacimiento del padre del bebé:
Ocupación del padre del bebé:

Sus respuestas a las siguientes preguntas nos ayudarán a evaluar la salud de su futuro bebé. Puede ser que sus respuestas nos indiquen que sea conveniente hacerse ciertas pruebas adicionales durante su embarazo. Si tiene alguna duda con respecto a las respuestas, por favor consulte con otros familiares suyos antes de la cita. La calidad del servicio de genética médica que le ofrecemos depende de la información que nos provea. Toda esta información se mantiene completamente confidencial.

Sección 3.
¿De qué ascendencia son usted y el padre del bebé ?

	Paciente	Padré del Bebe
China, india asiática, taiwanesa, filipina, coreana o del sureste del Asia
Italiana, griega, del oriente medio, o española .
Judía, canadiense de ascendencia francesa o cajun
Afroamericana, de ascendencia africana, puertorriqueña, centroamericana o de raza negra
Hispano, Mejicano,centroamericano
Japonesa o coreana
Caucásica (raza blanca)
Otra (Por favor, especificar)

Sección 4.
¿Ha padecido usted, el padre de su bebé o algún otro familiar de alguna de las condiciones en la lista siguiente?

Por favor, escoja Sí o No
síndrome de Down:	Sí No
otro problema de cromosomas:	Sí No
retraso mental o autismo:	Sí No
espina bífida (columna vertebral abierta):	Sí No
anencefalia (cráneo abierto):	Sí No
enfermedad de la sangre que resulta en un exceso de sangramiento, como hemofilia:	Sí No
accidente cerebrovascular o enfermedad tromboembolicas antes de los 50 años de edad	Sí No
distrofia muscular u otra enfermedad neuromuscular:	Sí No
fibrosis quística:	Sí No
neurofibromatosis:	Sí No
enfermedad de los huesos, como enanismo:	Sí No
enfermedad poliquística de los riñones:	Sí No
enfermedad de Huntington:	Sí No
defecto de corazón congénito (al nacer):	Sí No
labio leporino/paladar abierto:	Sí No
ceguera/sordera:	Sí No
bebé que murió durante su primer año de vida:	Sí No
bebé nacido muerto o pérdida de 2 embarazoso más:	Sí No
cualquier defecto de nacimiento no antes mencionado:	Sí No
cualquier otra condición hereditaria:	Sí No
otra condición médica seria:	Sí No
Es usted o el padre del bebé adoptado?	Sí No
Son usted o su pareja parientes consanguineous?	Sí No
Padece usted o/y su pareja de infertilidad	Sí No
Por favor especifique la causa si la sabe
Usted y/o su pareja se han realizado pruebas para detectar si son portadores de fibrosis quistica?	Sí No
Usted y/o su pareja se has realizado estudios cromosomicos de sangre?	Sí No
Usted y/o su pareja (o con otras parejas) han tenido perdida de embarazos, bebe que murio al nacer o en el primer año de vida?	Sí No
Si contesto si, cuantas veces?
Si contesto si, cuantas semanas/meses tenia de embarazo?
Ha tenido algun embarazo con retraso del crecimiento intrauterine (RCIU)?	Sí No
Ha tenido un bebe que nacio muy pequeño para su tiempo de embarazo, o tuvieron que inducer su parto porque el beb era muy pequeño?	Sí No

Sección 5.


Esta usted embarazada?	Sí No
Si esta , fecha del parto:
Fue este embarazo logrado por fertilizadcion in Vitro (IVF)?	Sí No
En este embarazo, ha utilizado o esta considerando usar:Ovulos donados?	Sí No
Si contesto si, edad del donant o esperma donada?
Diagnostico Genetico de Preimplantacion (PGD)?	Sí No
Inyeccion de esperma intracitoplasmico (ICSI)?	Sí No
Padece usted de diabetes, fenilcetonuria (PKU) o lupus:	Sí No
Desde que esta embarazada: Ha utilizado medicinas	Sí No
Especifique:
Usado drogas ilicitas?	Sí No
Ha tomado bebidas alcoholicas?	Sí No
Ha estado expuesta a radiografias (no dentales)?	Sí No
Fumado cigarros?	Sí No
Tenido salpullidos, enfermedades contagiosas o fiebre?	Sí No
Se ha hecho alguno de las siguientes prebas: Pruebas del suero materno: prueba de alfafetoproteina, evaluacion de marcadores multiples: evaluacion triple (AFP3), evaluacion cuadruple (AFP4), evaluacion del primer trimester, evaluacion combinada o evaluacion integrada?	Sí No