Informacion del Paciente
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Nombre del Paciente:
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Telefono del Trabajo:
Numero de Seguro Social:
Numero de Licencia de conducir:
Estado Civil:
Ocupación:
Empleo:
Nombre de su Obstetras:
Telefono de su Obstetras:

Información de Seguro

Seguro primario

Nombre del Seguro:
Numero de Miembrecia:
Nombre del Asegurado:
Relación al Paciente:
Empleo del Asegurado:
Numero de Seguro Social del Asegurado:
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Telefono de Trabajo del Asegurado:

Segundo Seguro

Nombre del Seguro Segundo
Numero de Miembrecia:
Nombre del Asegurado:
Relación al Paciente:
Empleo del Asegurado:
Numero de Seguro Social del Asegurado:
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Telefono de Trabajo del Asegurado:

FEES AND INSURANCE INFORMATION

Todos los honorarios por servicio deben ser pagados al recibir el servicio. Aceptamos Visa, Master Card, American Express y Discover. Su seguro medico es un contrato entre usted y su compania de seguro. Pagos por nuestros servicios dependen de los terminos de su poliza. El pago final de todos los cargos es su responsabilidad. Si es necesario tomar accion legal para cobrar esta dueda, usted es responsable de los gastos legales.

BAJO LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA, LOS MEDICOS REQUIERES LLEVAR SEGURO DE MALA PRACTICA O DEMONSTRAR SOLVENCIA PARA CUBRIR ACUSACIONES DE MALA PRACTICA MEDICA. NUESTROS MEDICOS DECIDIERON NO LLEVAR SEGURO DE MALA PRACTICA MEDICA. ESTO ESTA PERMITIDO BAJO LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA Y ESTA SUJETO A CIERTAS CONDICIONES. LA LEY DE LA FLORIDA IMPONE PENALIDADES CONTRA MEDICOS NO ASEGURADOS QUIENES NO SATISFACEN JUICIOS ADVERSOS QUE SURGEN DE ACUSACIONES DE MALA PRACTICA MEDICA. ESTA NOTICIA ESTA PROVISTA DE ACUERDO A LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA”.

PHYSICIAN’S RELEASE AND ASSIGNMENT

Por la presente autorizo el pago directamente a South Florida Perinatal Medicine todos los beneficios derivados del seguro que ampara al paciente y que normalmente yo tendria derecho de percibir. Con mi firma autorizo transferir documentos relacionados a mi tratamiento medico a mi compania de seguro para procesar mi reclamacion. Yo entiendo que soy responsable por todos los cargos no cubiertos bajo mi seguro medico.

Firma del Paciente