* Fecha:
* Nombre del Paciente:
* Apellido del Paciente:
* Teléfono de contacto:
* Contacto con la familia:
* Número de la célular:
* Dirección:
* Médico de referencia:
* Edad:
* Profesión:
Acompañado por:
Gestacional:
Pre-gestacional:
Tipo 1
Tipo 2
GTT Resultados:
Paridad:
Término Completo
Pre-Término
Abortos
Nacimientos
Gravida:
EDC:
IUP (semanas):
* Alergias a Medicamentos:
Pre-Gestacional
Nuevo diagnóstico de la gestación
Historia previa de la gestación
Fluctuación de la glucosa en la sangre
Hipoglucemia recurrente
Cambio en el plan de tratamientoa
Mantenimiento Inefectivo del Hoga
Instrucción de administración de insulina
Reacción a tener diabetes:
Estado de salud actual Buena:
Buena
Regular
Pobre
Otros Problemas Médicos:
Estrés:
Sí
No
Estresantes:
Previous diabetes education:
¿Dónde?:
¿Cuándo?:
Sistema de apoyo:
Factores socioeconómicos relevantes:
Ejercicio / rutina de actividades:
¿Alguna restricción?:
Especificar:
El médico ha explicado todos los posibles riesgos para mí y mi bebé relacionados con la diabetes y el embarazo.
Hipoglucemia:
¿Últimos 6 meses?
¿Síntomas?
Relacionados con la alimentación?
Ejercicio relacionado?
Hospitalizado?
¿Hiperglucemia?
Circumstancias:
* Monitoreo de Glucosa:
* Tipo de Medidor:
* Frecuencia:
* Registros?
Prueba de cetonas:
* Último examen de la vista:
* Último examen dental:
* Alergias a los medicamentos:
* Medicamentos para la diabetes: Consulte la tabla
or
Glucosa en la sangre hoy:
Ayuno:
Número de horas después del prandial:
Glicohemoglobina más reciente:
Ninguna
PROBLEMAS DE ENFERMERÍA / IMPRESIONES / OBJETIVOS DE SALUD EDUCABILIDAD
Receptivo:
Puntuación de pre-test de conocimiento:
Las habilidades motoras:
Pueden
Necesitan Ayuda
No Son Capaces
Estado Mental:
Alerta
Orientado
Confuso
Necesita Repetición
Barreras para el aprendizaje:
Físico
Financiero
Familiar / Social
Emocional
Dificultades de la Vista
Dificultades de la Audiencia
Problemas de la Lectura
Impresion:
Plan:
NUTRICIÓN
* Altura:
* Peso:
* Peso Antes de Embarazo :
Cambio Reciente:
IBW
Meta Wt
Estimaciones de calorías necesarias para mantener el peso actual BEE x AF ( ) =
Kcal
Orden de la dieta
Por MD Por RD
Otras restricciones / dietas / problemas:
Laboratorios pertinentes:
Recuerdo de 24 Horas
POR FAVOR PONER QUE COMIO AYER
* Desayuno:
* Almuerzo:
* Cena:
* Aperitivos:
La comida le gusta:
No le gusta:
* Vitaminas / Suplementos:
Alergias a los alimentos:
ETOH Ninguno o Tipo:
Cantidad:
PROBLEMAS DIETARIOS / IMPRESIONES / METAS DE SALUD
NUEVO PLAN DE COMIDA Debería promover
Mantenimiento del peso
Aumento de Peso
Otros:
CALORIAS:
COMIDAS:
APERITIVOS:
INTERCAMBIAR
DESAYUNO
ALMUERZO
CENA
AM
PM
HS
LECHE
VEGETAL
FRUTA
PAN
CARNE
GRASA
TOTAL EN GRAMOS
PORCENTAJE
Plan de Comidas
Ver plan adjunto – Calorias
3 comidas, 3 meriendas o
Comentarios Sobre el Plan de Comida
Ver Guias Generales de Nutricion
Actividad/Ejercicio
20-30 minutos al dia, actividad leve, ver Guias Generales de Ejercicio – No haga ejercicio si su Medico se lo ha prohibido
Monitoreo del Azcar
Antes del desayuno y 2 horas despues de cada comida. Mantenga un Registro en la forma que esta adjunto.
MEDICAMENTOS TIPO
Antes del Desayuno:
Antes del Almuerzo:
Antes de la Cena
Antes de Dormir
Tratamiento para Azucar Baja: Ver guias adjuntas
Otras Instrucciones:
* Apellido del Pacientee:
* Firma del paciente
Nombre del Educador:
Apellido del Educador:
Numero de Contacto:
CDE Signature and Credentials:
Fecha:
Atención y Seguimiento de la Diabetes
Me informaron de la importancia de controlar mis niveles de azúcar y la salud del bebé según lo recomendado por SFPM. *
Estoy de acuerdo en informar mis niveles de azúcar en la sangre todos los domingos por la noche. *
Estoy de acuerdo en asistir a todas mis citas para monitoreo fetal en SFPM. *
Entiendo que el incumplimiento de cualquiera de las recomendaciones anteriores dará como resultado el alta inmediata del programa para diabéticos.
* Firma del Paciente
* Fecha
Firma del Educador en Diabetes
Fecha
