MONITOREO DE AZÚCAR EN SANGRE

(Diabetes Pre-gestacional)



* Fecha:

* Act #:

* Nombre del Paciente:

* Semanas de Embarazo:

* Fecha de Parto:

* Tel de contacto:

Para ser completado por el paciente:

Indique cómo se maneja su diabetes:

Dieta solo

Medicación Oral & Dieta

Insulina & Dieta

Tipo de Insulina

Nublado (NPH) Claro(Humalog/Novolog)

Dosis Antes
del Desayuno

Dosis Antes
del Almuerzo

Dosis Antes
de la Cena

Dosis Antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro


Fecha

60-90 Antes del desayuno

(<120) 2 horas después del desayuno

(<105) Antes del almuerzo

<120) 2 horas después del almuerzo

(<105) Antes de la cena

<120 2 horas después de la cena

<120 Antes de acostarse

Prueba de orine todos los días en la mañana

Notas:

Revisado por:

Seguimiento Médico:

Si

No

Firma del Médico:

Comienzo / Cambio de dosis de la insulina: (Para ser completado por Médico)

Fecha Ordenado:

Tipo de Insulina

Dosis antes
del Desayuno

Dosis antes
del Almuerzo

Dosis antes
de la Cena

Dosis antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro


Registrado

Revisado

Paciente Contactado

Escaneado

DEBE SER ENVIADO POR FAX O EMAIL LOS DOMINGOS:
(305)894-0752 / DIABETES@SFPM.US